MAŁGORZATA BARTKOWIAK

 

 

 

KONSTRUOWANIE PROGRAMÓW EDUKACYJNYCH

 

 

 

 

I.MÓZGOWE PORAŻENIE DZIECIĘCE – CHARAKTERYSTYKA ZESPOŁU ZABURZEŃ

 

POJĘCIE MÓZGOWEGO PORAŻENIA DZIECIĘCEGO

 

Mózgowe porażenie dziecięce jest zespołem objawów chorobowych, który jest niejednolity pod względem klinicznym i etiologicznym dlatego istnieje wiele jego definicji.

K. J. Zabłocki (1998) twierdzi, że „mózgowe porażenie dziecięce (Paralysis cerebrelis infantum) nie jest jednostką chorobową, ale zespołem wielu objawów powstałych na skutek uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego (o.u.n.) zwłaszcza neuronu ruchowego w okresie jego rozwoju i dojrzewania.”[1]

Zdaniem A. Wyszyńskiej (1987) „pojęciem mózgowe porażenie dziecięce (skrót – m.p.d., ang. celebral palsy) określa się przewlekłe, nie postępujące zaburzenie czynności ośrodkowego neuronu ruchowego, będące następstwem nieprawidłowego rozwoju lub uszkodzenia mózgu. Nie stanowi ono odrębnej jednostki chorobowej lecz zespół objawów, spośród których na pierwszy plan wysuwa się upośledzenie funkcji motorycznych."[2]

Z. Łosiowski (1997) uważa, że „ aktualnie mózgowe porażenie dziecięce to zbiorcze pojęcie – parasol – obejmujące różnorodne, zmieniające się wraz z wiekiem zaburzenia ruchu i postawy (porażenia, niedowłady, ruchy mimowolne, zaburzenia napięcia mięśniowego, zaburzenia równowagi), współistniejące z innymi objawami trwałego uszkodzenia mózgu (padaczka, upośledzenie umysłowe, zaburzenia mowy, wzroku, słuchu), znajdującego się w stadium niezakończonego rozwoju, a więc zaistniałe przed urodzeniem dziecka, w czasie porodu lub w pierwszych trzech latach życia.”[3]

Autor proponuje również inną definicję, stwierdza że „mózgowe porażenie dziecięce definiowane jest jako zaburzenie czynności ruchowych i postawy, będące następstwem uszkodzenia niedojrzałego mózgu lub jego zaburzeń rozwojowych.” (Z. Łosiowski 1985)[4]

Według M. Borkowskiej (1989) „mózgowe porażenie dziecięce jest zespołem różnorodnych objawów zaburzeń czynności ruchowych i napięcia mięśni, wywołanych uszkodzeniem mózgu lub nieprawidłościami w jego rozwoju nabytymi przed uszkodzeniem okołoporodowym czy po urodzeniu we wczesnym dzieciństwie.”[5]

W Małej encyklopedii medycyny pojęcie mózgowego porażenia dziecięcego zdefiniowano następująco: „porażenie mózgowe dziecięce jest to grupa zaburzeń układu nerwowego cechujących się występowaniem zespołów porażennych u niemowląt i dzieci. Należą tu następstwa uszkodzeń układu nerwowego powstałe w życiu płodowym, w czasie porodu lub we wczesnym okresie po urodzeniu. Przyczyną ich mogą być wady rozwojowe, uraz porodowy, niedotlenienie porodowe, zapalenie opon mózgowych lub mózgu przebyte w życiu wewnątrzmacicznym, mózgowo – naczyniowe zaburzenia okresu niemowlęctwa, żółtaczka jąder podkorowych.”[6]

R. Michałowicz (1993) pod pojęciem mózgowego porażenia dziecięcego rozumie „niepostępujące zaburzenia czynności będącego w rozwoju ośrodkowego układu nerwowego, a zwłaszcza ośrodkowego neuronu ruchowego powstałe w czasie ciąży, porodu lub okresie okołoporodowym.”[7]

K. J. Zabłocki (1998) twierdzi, że mózgowe porażenie dziecięce jest związane z uszkodzeniem mózgu, a zwłaszcza neuronu ruchowego. Powstałe uszkodzenie nie zmienia się z upływem czasu lecz objawy kliniczne mogą się nasilać wraz z rozwojem dziecka.

R. Michałowicz (1993) powołując się na Hertla podaje, że nie ma ścisłej zależności między etiologią, a obrazem klinicznym MPD. Jego zdaniem mózgowe porażenie dziecięce nie stanowi określonej, odrębnej jednostki chorobowej lecz jest różnorodnym etiologicznie i klinicznie zespołem objawów chorobowych, a co się z tym wiąże także różnorodnym obrazem anatomopatologicznym. Uważa, że mózgowe porażenie dziecięce jest zespołem chorobowym powstałym w wyniku różnorodnych czynników etiologicznych tj. niedotlenienie ośrodkowego układu nerwowego, procesy zapalne, wylewy śródczaszkowe, wcześniactwo, hiperbililubinia.

R. Michałowicz, J. Ślęzak (1985) twierdzą, że u dzieci z objawami mózgowego porażenia dziecięcego występują różnego typu niedowłady kończyn, ruchy mimowolne, zaburzenia zborności ruchów i równowagi. Oprócz zaburzeń ruchowych omawianemu zespołowi  współtowarzyszą innego typu zaburzenia: padaczka, upośledzenie umysłowe, zaburzenia w zachowaniu, uszkodzenie wzroku, słuchu i mowy oraz zaburzenia fragmentaryczne.

 

EPIDEMIOLOGIA I ETIOLOGIA MÓZGOWEGO PORAŻENIA DZIECIĘCEGO

 

R. Michałowicz, J. Chmielnik (1997) podają, że na 1000 urodzonych dzieci u 1/3, a nawet jak wynika z innych danych statystycznych u 1/5 występują objawy mózgowego porażenia dziecięcego. Dane liczbowe przytoczone powyżej nie obejmują innych przyczyn uszkodzenia mózgu np. powstałych po porodzie w wyniku zapalenia mózgu i opon mózgowych, jak również takich postaci upośledzenia mózgowego, którym nie towarzyszy uszkodzenie neuronu ruchowego.

R. Michałowicz (1993) twierdzi, że do uszkodzeń mózgu, które są przyczyną mózgowego porażenia dziecięcego najczęściej dochodzi u noworodków z ciąży mnogiej, dystroficznych oraz urodzonych przedwcześnie. Natomiast zdaniem Z. Łosiowskiego (1997) początkowo przyczyn mózgowego porażenia dziecięcego upatrywano powszechnie w nieprawidłowym lub przedwczesnym porodzie w tzw. urazie okołoporodowym. Autor twierdzi, że stanowisko to mimo wątpliwości samego W. J. Little’a, który uważał że  wiele dzieci urodzonych z takich porodów rozwija się prawidłowo zyskało powszechną akceptację nie tylko środowiska lekarskiego ale również społeczeństwa. Przytacza także opinię Zygmunta Freuda, który uważał że nieprawidłowy lub przedwczesny poród jest wynikiem uprzedniego uszkodzenia płodu niż bezpośrednią przyczyną choroby.

Z. Łosiowski podaje następujący podział czynników wpływających na powstawanie zaburzeń związanych z dziecięcym porażeniem mózgowym:

1)     Zły stan zdrowia matki – przewlekła niedokrwistość, nadciśnienie tętnicze krwi, choroby wyniszczające, zaburzenia hormonalne, zaburzenia ginekologiczne,

2)     Zaburzenia wewnątrzłonowe – toksoplazmoza, różyczka, cytomegalia, opryszczka, zakażenie wirusem HIV, ospa wietrzna,

3)     Wpływy środowiskowe – nieprawidłowe odżywianie, nadużywanie alkoholu, palenie papierosów, przewlekłe przyjmowanie niektórych leków np. przeciwpadaczkowych,

4)     Genetyczne uwarunkowanie (Z. Łosiowski 1997, s.20)

Ponadto autor (za: Klaudfyną Torfs) wymienia czynniki zwiększające ryzyko wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego:

1)     Matczyne, ciążowe:

§        Nieprawidłowo wydłużony cykl miesiączkowy,

§        Zbyt długi lub zbyt krótki okres między ciążami,

§        Zły stan zdrowia matki,

§        Wielowodzie,

§        Przedwczesne odklejenie łożyska,

2)     Płodowe:

§        Wady wrodzone pozamózgowe,

§        Nieprawidłowe cechy w budowie ciała, tzw. dystroficzne,

§        Wcześniactwo,

§        Mała masa urodzeniowa – u noworodków z masą urodzeniową 1000g i poniżej ryzyko wystąpienia mózgowego porażenia dziecięcego wzrasta  czterdziestokrotnie w porównaniu z noworodkami urodzonymi z prawidłową masą urodzeniową,

§        Małe, chorobowo zmienione łożysko,

§        Nieprawidłowe ułożenie płodu,

 

R. Michałowicz i J. Chmielnik twierdzą, że największe znaczenie mają zmiany w ośrodkowym układzie nerwowym, które powstały w układzie zarodkowym (embriopatie), płodowym (felopatie) i okresie okołoporodowym. Omawiają embriopatie i felopatie wirusowe m.in. embriopatię różyczkową. Do jej najbardziej typowych objawów u dzieci należy opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Często embriopatii różyczkowej towarzyszą inne objawy tj. wtórne małogłowie, zaćma, jaskra, uszkodzenie słuchu. Ponadto u noworodków występuje powiększenie wątroby i śledziony, objawy dystrofii płodowej, plamica krwotoczna, uszkodzenie układu kostnego (arachnodaktylia) oraz rozszczep podniebienia twardego.

R. Michałowicz i J. Chmielnik (1997) do przyczyn mózgowe porażenia dziecięcego zaliczają także felopatie, zarówno te wywołane przez pasożyty (toksoplazmoza wrodzona) jak i te związane z działaniem czynników toksycznych (leki, alkohol, promieniowanie jonizujące). Wspominają także o niektórych chorobach matek ciężarnych zaburzających rozwój płodu tj. EPH – gestoza czyli zatrucie ciążowe. Gestozy są często przyczyną śmierci okołoporodowej dzieci, wpływają na ich rozwój psychoruchowy, jak również na mechanizm powstania mózgowego porażenia dziecięcego.

Do chorób kobiet ciężarnych zaburzających rozwój płodu autorzy zaliczają także cukrzycę, niedokrwistość, krwawienia prowadzące do anemizacji, poronienia lub przedwczesnego porodu. Na rozwój płodu może mieć negatywny wpływ również przewlekła lub ostra niewydolność krążenia matki (R. Michałowicz i J. Chmielnik 1997).

Omawiając przyczyny mózgowego porażenia dziecięcego R. Michałowicz i J. Chmielnik (1997) podkreślają szczególne znaczenie niedotlenienia mózgu płodu w okresie ciążowo – płodowym jak również noworodkowym. Niedotlenienie to najczęstsza przyczyna okołoporodowych zgonów płodów i noworodków, wpływa także na dalszy rozwój dziecka, jak również jest odpowiedzialne za powstawanie mózgowego porażenia dziecięcego. Do zaburzeń w zaopatrzeniu płodu w tlen może dojść na skutek:

§        Zakłócenia wymiany gazowej matki (zaburzenia krążenia, wady sinicze serca), zatrucia tlenkiem węgla,

§        Zaburzenia wymiany tlenu pomiędzy łożyskiem a płodem np. zbyt krótka lub zbyt długa pępowina powoduje niedrożność naczyń pępowinowych i wtórne niedokrwienie oraz zakłócenie wymiany gazowej między łożyskiem a płodem,

§        Zaburzenie dyfuzji tlenu przez łożysko (zmniejszenie powierzchni czynnej łożyska i jego niewydolność) np. z powodu cukrzycy, zatrucia ciążowego.

 

Niedotlenienie i związane z nim zaburzenia metaboliczne we wczesnym okresie rozwoju mogą prowadzić do obumarcia zarodka lub w znacznym stopniu zaburzyć jego rozwój. Natomiast niedotlenienie, które wystąpi po czwartym miesiącu ciąży jest w dużym stopniu odpowiedzialne za uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego i ma związek etiologiczny z mózgowym porażeniem dziecięcym. Niedotlenienie występujące w okresie płodowym doprowadza do uszkodzenia naczyń układu nerwowego i następczych krwawień bądź wybroczyn do płodu mózgu.

Natomiast niedotlenienie, które wystąpiło u noworodka może wywołać zaburzenia biochemiczne w jego krwi, tkankach i narządach zarówno w okresie ciąży, porodu jak i po urodzeniu. Niedotlenienie noworodka może być także związane z chorobami matki, nieprawidłościami ze strony płodu oraz łożyska, może być także pogłębione nieprawidłowym położeniem płodu bądź nieprawidłową budowa miednicy u matki. Z niedotlenieniem związany jest także zespół zamartwicy, będący najczęstsza przyczyną zgonów noworodków. Przyczyn zespołu zamartwicy noworodków jest wiele lecz do najważniejszych zalicza się niedotlenienie spowodowane takimi czynnikami jak: czynniki anoksemiczne, zastoinowe oraz anemiczne.

R. Michałowicz i J. Chmielnik (1997) do przyczyn mózgowego porażenia dziecięcego zaliczają także wylewy śródczaszkowe występujące w okresie ciąży i porodu, jak również krwawienia spowodowane pęknięciem namiotu móżdżku. Ponadto mózgowe porażenie dziecięce może wystąpić u wcześniaków i noworodków o zbyt małej masie urodzeniowej na skutek niedotlenienia ośrodkowego układu nerwowego związanego z infekcjami, zmniejszoną odpornością, zaburzeniami oddychania.

 

 

ZESPOŁY NEUROLOGICZNE MÓZGOWEGO PORAŻENIA MÓZGOWEGO

 

ZESPÓŁ PIRAMIDOWY

Zespół powstaje w wyniku uszkodzenia dróg korowo – rdzeniowych (piramidowych), które odpowiadają za przewodzenie pobudzania niezbędnego do powstania ruchów dowolnych. Objawy te są uwarunkowane poziomem uszkodzenia dróg piramidowych. O uszkodzeniu dróg świadczą niedowłady i porażenia, których objawami są zniesienie ruchów dowolnych kończyn, wzmożone napięcie mięśniowe, gdzie cechą charakterystyczną jest krzyżowanie kończyn dolnych, występowanie odruchów patologicznych. Uszkodzenie dróg piramidowych w obrębie mózgu powoduje głębokie niedowłady kończyn po tej samej stronie ciała oraz objawy niedowładu nerwu twarzowego typu ośrodkowego.

R. Michałowicz (1993) wymienia także inne typy niedowładów, mianowicie: niedowłady jednej kończyny oraz objawy ze strony rożnych nerwów czaszkowych. Od miejsca uszkodzenia dróg piramidowych (kory mózgowej, torebki wewnętrznej, pnia mózgu, rdzenia kręgowego) zależy zakres niedowładów. Również objawy uszkodzenia dróg piramidowych różnią się od pozostałch, ma to związek z mielinizacją drogo korowo – rdzeniowej, która rozpoczyna się tuż przed urodzeniem dziecka i trwa przez kilka lat. Przede wszystkim są to przetrwałe i występujące w nadmiernym nasileniu odruchy postawy, odruchy chwytne, zwiększone napięcie mięśniowe.

 

ZESPÓŁ POZAPIRAMIDOWY

Jako zespół pozapiramidowy określa się procesy chorobowe prowadzące do zaburzenia funkcji podkorowych, od których uzależnione jest wykonanie czynności precyzyjnych. Do typowych objawów zalicza się:

§     Zaburzenia napięcia mięśniowego (wzmożone lub obniżone),

§     Zaburzenia ruchowe – hipokineza lub akineza

Najczęściej spotykane zaburzenia to: ruch pląsawicze, atetotyczne i mieszane czyli połączenie ruchów oraz mioklonie (R. Michałowicz 1993).

Do zaburzeń zespołu pozapiramidowego zalicza się także rzadziej występującą dystonię torsyjną, hemibalizm i zespół parkinsonowski. Zazwyczaj omawiane zespoły występują w dwóch zróżnicowanych postaciach klinicznych: hiperkinetyczno – hipotonicznej (pląsawica) oraz hipokinetyczno – hipertonicznej (parkinsonizm). Typowe objawy zespołu piramidowego rzadko występują u młodszych dzieci, natomiast znacznie częściej ma miejsce obniżenie napięcia mięśniowego i opóźnienie rozwoju psychoruchowego. Bardziej widoczne objawy wskazujące na uszkodzenie jąder podkorowych pojawiają się w okresie poniemowlęcym, są to głównie zmiany o charakterze hiperkinetyczno – hipotonicznym (obniżenie napięcia miąśniowego,nadmiar ruchów).

J. Czochańska, Z. Łosiowski (1985) omawiając zespoły pozapiramidowe podają, że zapobieganie stanom hiperbilirubinemii spowodowało obniżenie częstości występowania tego zespołu, a główną przyczyną występujących przypadków jest niedotlenienie. Zdaniem autorów neurologiczna ocena dzieci jest trudna z powodu dużej zmienności obrazu, który jest uzależniony od stanu dziecka oraz ograniczenia kryteriów diagnostycznych. Rozwój umysłowy dzieci rzadko wykazuje upośledzenie, jednak wiele z nich cierpi na niedosłuch lub głuchotę ze względu na uszkodzenie nerwu słuchowego.

 

ZESPÓŁ MÓŻDŻKOWY

J. Czochańska, Z. Łosiowski (1985) podają, że zespół móżdżkowy występuje stosunkowo rzadko, a jego przyczyną są zaburzenia prenatalne ale może być również następstwem uszkodzenia ośrodkowego układu nerwowego spowodowanego wodogłowiem. Objawy kliniczne zespołu móżdżkowego są uzależniona od umiejscowienia procesu chorobowego. R. Michałowicz (1993) stwierdza, że zaburzenia umiejscowione w półkulach móżdżku powodują niezborność ruchów, zaburzenia oceny odległości (dysymetria) oraz nieprawidłowości związane z współdziałaniem różnych odcinków ciała podczas wykonywania ruchów złożonych – asynergia. Niejednokrotnie z asynergią występuje drżenie zamiarowe (dziecko ma trudności z wykonaniem ruchów zamierzonych i celowych). Ponadto zaburzenie koordynacji utrudnia także wykonanie szybkich naprzemiennych ruchów rąk (adiadochokineza).

Do objawów uszkodzenia półkul móżdżkowych zalicza się także: obniżenie napięcia mięśniowego, oczopląs, odruch głębokie przybierają charakter wahadłowy i są obniżone. Występują także zaburzenia mowy, która może być skandowana i powolna. Zdaniem R. Michałowicza (1993) uszkodzenie robaka mózgu powoduje trudności  w utrzymaniu równowagi (chód jest niepewny, na szerokiej podstawie, dziecko w trakcie poruszania się zbacza i pada ku tyłowi). Najczęstsza forma zaburzeń ma miejsce wtedy, gdy dochodzi do uszkodzenia obu półkul móżdżkowych i robaka, wówczas dziecko nie potrafi stać i siedzieć.

 

PODZIAŁ MÓZGOWEGO PORAŻENIA DZIECIĘCEGO

 

R. Michałowicz (1993) zwraca uwagę na trudności jakie powoduje różnorodność kwalifikacji w opublikowanym piśmiennictwie. Autor omawia amerykańską klasyfikację mózgowego porażenia dziecięcego Russa i Soboloffa, gdzie zostały uwzględnione następujące czynniki:

1.     Patofizjologiczne

·        Spastyczność, wzmożone napięcie mięśniowe (wzmożona ich kurczliwość i pobudliwość),

·        Atetoza (ze zwiększonym lub obniżonym napięciem mięśniowym albo dystonią),

·        Sztywność, zaburzenia w rozwoju mięśni (dystrofia),

·        Ataksja, niezborność, upośledzenie zdolności dokładnego i sprawnego wykonania koordynacji ruchów,

·        Drżenie, mimowolne skurcze przeciwstawnych grup mięśniowych,

·        Atonia, zniesienie napięcia mięśniowego,

·        Postaci mieszane i niesklasyfikowane.

2.     Topograficzne

·        Monoplegia – porażenie jednej ręki lub jednej nogi,

·        Paraplegia – porażenie poprzeczne,

·        Hemiplegia – porażenie połowicze, dotyczy obu kończyn po taj samej stronie ciała,

·        Triplegia – porażenie trzech kończyn,

·        Tetraplegia – porażenie czterokończynowe, niesymetryczne.

3.     Etiologiczne, związane z okresem:

·        Przedporodowym,

·        Okołoporodowym,

·        Porodowym,

4.     Czynniki dotyczące zakresu czynności kończyn:

·        Bez ograniczenia czynności,

·        Z lekkim lub średnim ograniczeniem czynności,

·        Chorzy niezdolni do wykonywania żadnych czynności.

5.     Czynniki lecznicze obejmujące pacjentów:

·        Nie wymagających leczenia,

·        Wymagających w niedużym stopniu zaaparatowania i leczenia,

·        Wymagających zaaparatowania, leczenia i opieki,

·        Wymagających długotrwałej hospitalizacji i opieki

Z. Łosiowski (1997) przytacza częściej stosowany podział opracowany przez Hagberga, który wyróżnia:

1.     POSTACIE SPASTYCZNE (piramidowe), powstające w wyniku uszkodzenia ośrodków i dróg mózgowych kierujących dowolną czynnością ruchową czyli: niedowład połowiczy prawo- lub lewostronny (hemiparesis), niedowład spastyczny czterokończynowy (tetraparesis) charakteryzujący się zajęciem wszystkich czterech kończyn z przewagą górnych, obustronny niedowład kurczowy (diplegiae spastica) – zajęcie czterech kończyn z przewagą zmian w kończynach dolnych.

2.     POSTACIE POZAPIRAMIDOWE (dyskinetyczne), spowodowane uszkodzeniem struktur mózgowych podkorowych, charakteryzujących się ruchami mimowolnymi lub uogólnioną sztywnością mięśniową z ograniczeniem ruchów.

3.     POSTACIE MÓŻDŻKOWE (ataktyczne), powstające w wyniku uszkodzenia móżdżku, charakteryzujące się zaburzeniami równowagi i często współistniejące z wodogłowiem.

Natomiast A. Wyszyńska (1987) podaje klasyfikację mózgowego porażenia dziecięcego według stopnia inwalidztwa opartej na subiektywnej oceni poziomu niepełnosprawności, biorąc pod uwagę nasilenie zaburzeń ruchowych i czuciowych oraz stopień niepełnosprawności:

1.     Nieznaczny,

2.     Umiarkowany,

3.     Ciężki,

4.     Bardzo ciężki.

Najbardziej rozpowszechnioną klasyfikacją jest jednak klasyfikacja Ingrama oparta o kryteria topograficzne. Zawiera ona następujące postacie kliniczne mózgowego porażenia dziecięcego:

1.     PORAŻENIE KURCZOWE POŁOWICZE (hemiplegiae spastica). R. Michałowicz podaje, że najczęstszą przyczyną (1/3 przypadków)) tej postaci porażenia są czynniki działające po urodzeniu,, natomiast 2/3 to niekorzystne czynniki okołoporodowe (np. niedotlenienie, nieprawidłowy przebieg porodu). Pierwsze objawy ujawniają się zazwyczaj między 3 – 5 miesiącem (ograniczenie ruchów po stronie porażonej), bardzo rzadko występuje u wcześniaków. Ponadto niedowładowi połowiczemu towarzyszy atetoza, a w porażonych kończynach występuje zaburzenie czucia. U dzieci z porażeniem kurczowym połowiczym kończyny objęte niedowładem rozwijają się nieprawidłowo (zaburzenie wzrostu), występują także zaburzenia wegetatywne zazwyczaj typu naczyniowego oraz zaburzenia w polu widzenia. R. Michałowicz (1993) podaje, że u dzieci z tą postacią porażenia rozwój umysłowy w większości przypadków jest prawidłowy lub nieznacznie obniżony. Występują również zaburzenia mowy, padaczka oraz zaburzenia emocjonalne.

2.     OBUSTRONNE PORAŻENIE KURCZOWE (diplegiae spastica) obejmuje zazwyczaj kończyny dolne. Występują także postacie, gdzie niedowład dotyczy tylko kończy dolnych (paraplegia). Większość przypadków ma charakter wrodzony i występuje u wcześniaków. Postać ta ma bardzo zróżnicowany obraz kliniczny uzależniony od umiejscowienia i nasilenia zmian, zaburzeń towarzyszących. Rozwój umysłowy w wielu przypadkach utrzymuje się w granicach normy. Mogą wystąpić także zaburzenia emocjonalne, zaburzenia mowy i padaczka.

3.     OBUSTRONNE PORAŻENIE POŁOWICZE (hemiplegiae bilateralis) należy do najczęstszych postaci mózgowego porażenia dziecięcego (kończyny górne są w większym stopniu porażone niż dolne). U dzieci często występuje padaczka. Rozwój intelektualny poniżej normy – wystepuje znaczny stopień upośledzenia.

4.     POSTAĆ MÓŻDŻKOWA (ataktyczna) jest rzadziej spotykana. Oprócz zespołów typowo móżdżkowych spotyka się zespoły mieszane np. z ataksją, obustronnym porażeniem kończyn. Cechą charakterystyczną jest napięcie mięśniowe. Dzieci pod względem intelektualnym zazwyczaj rozwijają się prawidłowo, jednak występujące zaburzenia mowy tj. dysartia oraz zaburzona koordynacja wzrokowo – ruchowa utrudniają im naukę szkolną.

5.     POSTAĆ POZAPIRAMIDOWA, w zależności od stwierdzonych ruchów mimowolnych rozróżnia się postać dystoniczną, atetotyczną, pląsawiczą lub ze zmianami w napięciu mięśniowym. Postać pozapiramidowa występuje najwcześniej u wcześniaków w związku z uszkodzeniem okołoporodowym. Dzieci w większości przypadków prawidłowo rozwijają się pod względem umysłowym, jednak często występuje niedosłuch typu odbiorczego, głuchota, zez. Napady padaczkowe należą do rzadkości, natomiast bardzo często występują zaburzenia mowy o  charakterze dyskinetycznym. U dzieci we wczesnym okresie życia występuje opóźnienie rozwoju statyczno – ruchowego i fizycznego (ruchy mimowolne, trudności w przyjmowaniu pokarmów), mogą także wystąpić zaburzenia wegetatywne oraz skłonności do infekcji.

6.     POSTAĆ MONO I TRIPARETYCZNA (zajęcie jednej lub trzech kończyn) jest rzadziej wyodrębniana, ponieważ zalicza się ją do postaci diparetycznej. Triparezy dotyczą głównie dzieci z ciąż donoszonych i często są wynikiem obciążenia okołoporodowego lub nabytym uszkodzeniem ośrodkowego układu nerwowego. Postaci tej towarzyszy padaczka oraz zmiany psychiczne.

 

II.Charakterystyka dziecka

 

 

 

KARTA INFORMACYJNA O DZIECKU

 

1.     Imię i nazwisko: K.J.

2.     Diagnoza istniejącego zaburzenia : mózgowe porażenie dziecięce, diagnoza 1989 rok.

3.     Data urodzenia: 18.01.1988

4.     Aktualny wiek dziecka /w latach i miesiącach/: 14 lat 4 miesiące

5.     Przebieg ciąży:

-         nieprawidłowy

-         kolejny

-         leki: Relanium i inne (matka nie pamięta jakie)

6.     Poród:

-         przedwczesny 34 tydzień

-         cesarskie cięcie

7.     Ilość punktów w skali Apgar:

 

 

1 minuta

3 minuta

5 minuta

10 minuta

Czynność serca

1

1

2

2

Oddech

1

0

2

2

Napięcie mięśni

1

0

1

1

Odruchy

1

0

1

1

Zabarwienie skóry

1

1

1

1

Razem

5

2

7

7

 

8.     Rozwój dziecka do 3 roku życia:

a.      długotrwałe choroby /jakie, jak długo, w jakim wieku/:

salmonella (2 i pół roku)

b.     pobyt w szpitalu /kiedy, z jakiego  powodu, jak długo/:

2 tyg. z powodu salmonelli

c.     rozwój dziecka:

-         raczkowanie:

prawidłowe raczkowanie od 6 r.ż., wcześniej dziewczynka przemieszczała się w siadzie klęcznym wspomagając się rękami (od 3 r.ż.)

-         siadanie:

siad z podparciem (1 rok 6 miesięcy), nadal siedzenie bez podparcia sprawia dziecku trudność

-         pierwsze kroki:

4 lata 6 miesięcy

-         pierwsze wypowiedziane słowa:

dziewczynka nie mówi, z powodu porażenia mięśni artykulacyjnych, posługuje się słownikiem symboli Blissa

d.     w jakim czasie dziecko zaczęło sygnalizować swoje potrzeby fizjologiczne?

4 r.ż.

 

 

 

 

 

 

Profil neuropsychologiczny

 

Wrocław, dn. 19.11.2001r.

OPINIA PSYCHOLOGICZNA

K.J. ur.18.01.1988

K. jest uczennicą VI klasy naszej szkoły. Jest dziewczynką uśmiechniętą, która bez problemów nawiązuje kontakt z innymi dziećmi w szkole. Jest lubiana przez dzieci w klasie. Jest osobą drobnej budowy. Świetnie potrafi komunikować swoje potrzeby mową ciała. Jest osobą ekspresyjną. Posługuje się językiem symboli Bliss, chociaż z dziećmi porozumiewa się często bez użycia symboli. Jest to wystarczające do porozumiewania się z dziećmi, dopóki K. nie chce powiedzieć coś, czego nie może pokazać.

Dziewczynka jest wrażliwa, żywo reaguje na wszelkie problemy ujawniane przez inne dzieci w klasie. Od razu stara się im pomóc przytulając lub klepiąc po ramieniu. Często przytula się do nauczycieli okazując w ten sposób swoje uczucia. Bardzo lubi chodzić do szkoły. Bierze udział w imprezach szkolnych.

K. jest dzieckiem z 4-kończynowym niedowładem spastycznym miernego stopnia, głównie mięśni rąk, epilepsją (obecnie bez ataków).

W trakcie badania dziewczynka była bardzo skoncentrowana na zadaniu (szybkie tempo pracy – 20 minut), pogodna. Kiedy próby wymagały więcej czasu do zastanowienia Kasia w skupieniu patrzyła na poszczególne elementy, po namyśle wybierała odpowiedź. Miałam poczucie, że każda odpowiedź jest przez Kasię przemyślana. W trakcie badania poruszała wargami. Myślę, że pomagało to jej. Co pewien czas patrzyła na mnie, uśmiechałyśmy się do siebie i wracała do zadania. U Kasi zdolność do rozumowania kształtuje się na poziomie wieku. Wynik testu przeliczony w skali wechslerowskiej wskazuje na inteligencję w normie. Dziewczynka bardzo dobrze dokonuje prostych kwalifikacji na podstawie danych percepcyjnych i wykazuje wysoką zdolność do abstrakcyjnej manipulacji pojęciami symbolicznymi. Test, którym badałam dziewczynkę jest przeznaczony dla dzieci do 10 r.ż., dzieci z porażeniem mózgowym, cierpiące na zaburzenia mowy i uszkodzenie słuchu. Kasia w momencie badania miała 13 lat 9 miesięcy, w związku z tym wynik nie może być traktowany jako jednoznacznie miarodajny. Niewątpliwie sposób wykonania testu przez dziewczynkę i zachowanie w szkole świadczą na korzyść dziecka.

 

 

Profil funkcjonalny

 

 

 STATUS PRAESENS

Obecnie obserwujemy u dziecka niedowład czterokończynowy spastyczny, bardziej nasilony po stronie prawej, upośledzony chwyt i ruchy precyzyjne. Dziewczynka jest leworęczna. Stopy płasko – koślawe. Plecy okrągło – wklęsłe. Ograniczona ruchomość stawu biodrowego prawego w zakresie przywiedzenia i rotacji zewnętrznej. Stawy barkowe przywiedzione. Przykurcze zgięciowe stawów kolanowych, bardziej nasilony przykurcz w lewym stawie kolanowym .

 

Rozwój motoryki małej zaburzony z powodu porażeń mięśni dłoni. Jednak wiele czynności dziecko wykonuje samodzielnie lub z niewielką pomocą.

 

 Badanie siły mięśniowej testem Lovetta:

0 – brak śladu skurczu mięśnia

1 – ślad skurczu mięśnia bez efektu ruchowego

+1 – napięcie mięśniowe z niewielkim efektem ruchowym

-2 – ruch w niepełnym zakresie w warunkach odciążenia

2 – ruch w pełnym zakresie w warunkach odciążenia

+2 – ślad ruchu z pokonaniem siły ciężkości

-3 – ruch z pokonaniem siły ciężkości w niepełnym zakresie

3 – ruch w pełnym zakresie z pokonaniem siły ciężkości

+3 – ruch z pokonaniem niewielkiego oporu w niepełnym zakresie

4 – ruch w pełnym zakresie z pokonaniem optymalnego oporu zewnętrznego

5 – ruch w pełnym zakresie z pokonaniem maksymalnego oporu zewnętrznego

Mięsień

Kończyna prawa

Kończyna lewa

m. biodrowo – lędźwiowy

5

4

m. pośladkowy wielki

3

4

m. pośladkowy średni

4

3

mm. przywodziciele

4

3

mm. rotatory zewnętrzne

5

4

mm. rotatory wewnętrzne

4

3

mm. zginacze stawu kolanowego

-         m. dwugłowy uda

-         m. ścięgnisty

-         m. półbłoniasty

*najsilniejszym zginaczem jest m. dwugłowy uda

4

4

m. czworogłowy uda

5

4

m. trójgłowy łydki (siła badana w dostępnym zakresie)

*przykurcz ścięgna Achillesa

4

4

m. piszczelowy przedni

4

3

m. piszczelowy tylny

3

2

mm. strzałkowy długi i krótki

4

5

mm. czworoboczny i dźwigacz łopatki

4

5

cz. środkowa m. czworobocznego

4

4

cz. dolna m. czworobocznego

3

4

mm. równoległoboczny mniejszy i większy

3

3

m. zębaty przedni

4

4

m. naramienny i kruczo – ramienny

-3

3

cz. środkowa m. naramiennego i m. nadgrzebieniowy

3

4

cz. Tylna m. naramiennego

-3

3

m. najszerszy grzbietu

-3

3

m. piersiowy większy

3

4

m. podgrzebieniowy

+2

3

m. podłopatkowy

+2

3

m. dwugłowy ramienia

3

3

m. ramienno – promieniowy

3

4

m. ramienny

3

4

m. trójgłowy ramienia

3

4

m. odwracacz

-2

-2

m. zginacz promieniowy nadgarstka

m. zginacz łokciowy nadgarstka

-3

3

m. prostownik promieniowy nadgarstka długi i krótki

m. prostownik łokciowy nadgarstka

-2

2

mm. glistowate

+1

-2

mm. zginacze palców powierzchowny i głęboki

+1

-2

m. prostownik palców

m. prostownik wskaziciela

m. prostownik palca małego

+1

-2

mm. międzykostne grzbietowe

m. odwodziciel palca małego

+1

-2

mm. międzykostne dłoniowe

1

+1

m. zginacz kciuka długi i krótki

+1

-2

m. prostownik kciuka długi i krótki

+1

+1

m. odwodziciel kciuka długi i krótki

-2

-2

m. przywodziciel kciuka

-2

-2

m. przeciwstawiacz kciuka i palca małego

2

2

m. mostkowo – sutkowo – obojczykowy

3

3

m. mostkowo – sutkowo – obojczykowy

(działanie obustronne)

4

m. prosty brzucha

3

m. skośny brzucha zewnętrzny i wewnętrzny

3

m. czworoboczny lędźwi

4

m. czołowy

4

m. marszczący brwi

4

m. okrężny oka

4

m. okrężny ust

3

m. dźwigacz wargi górnej i skrzydła nosa

3

m. dźwigacz kąta ust

3

m. jarzmowy

3

m. śmiechowy

3

m. policzkowy

2

m. obniżający kąt ust

2

m. obnizający wargę dolną

2

m. żwacz

2

 

 

Diagnoza środowiskowa

 

Środowisko rodzinne.

a.     wiek matki w chwili urodzenia:25 lat

 ojca: 32 lata

b.     struktura rodziny:

-         pełna

-         wiek i płeć /data urodzenia/ rodzeństwa i inne osoby zamieszkałe wspólnie: brat ur. 26.02.1983

c.     wykształcenie i zawód rodziców:

matka: zawodowe

ojciec: zawodowe

d.     poważne choroby matki i ojca: nie występowały

e.      nieporozumienia w rodzinie: czy występują i na jakim tle? Obecnie poważniejsze nieporozumienia, mogące wpłynąć na rozwój dziecka nie występują. Wcześniej, do stycznia 2001r. W tym samym mieszkaniu mieszkał wujek dziewczynki – alkoholik. Nakazem sądu został eksmitowany.

f.       sytuacja materialna: ciężka /trudna/ oboje rodzice są bezrobotni, utrzymują się z zasiłków.

g.     sytuacja mieszkaniowa: czy dziecko posiada swój pokój? Nie, dzieli pokój z rodzicami, ze względu na napady epilepsji.

 

KONSPEKTY ZAJĘĆ

 

 

1. KONSPEKT 1 – Usprawnianie  dużej motoryki . Usprawnianie koordynacji wzrokowo – ruchowej.

2. KONSPEKT 2Usprawnianie motoryki małej.

3. KONSPEKT 3Poprawa  równowagi i nauka różnych sposobów chodzenia.

4. KONSPEKT 4 – Przygotowywanie kanapek.

5. KONSPEKT 5Rozwieszanie prania.

 

KONSPEKT 1

 

CELE REWALIDACYJNE:

Rozluźnienie spastycznych mięśni. Usprawnianie dużej motoryki. Usprawnianie koordynacji ruchowej.

FORMY PRACY: terapia indywidualna

POMOCE: materac do ćwiczeń, poduszka

CZAS PRACY: 1 godzina zegarowa

 

1. Masaż rozluźniający kończyn górnych i dolnych i grzbietu obejmujący wszystkie grupy mięśniowe.

 

2. Ćwiczenia.

a. - pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na materacu, kkd wyprostowane, kkg ułożone wzdłuż tułowia

-       ruch: naprzemienne unoszenie kończy dolnych z utrzymaniem wyprostu w stawie kolanowym, 20 powtórzeń

b.  - pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na materacu, poduszka ułożona pod piętami, kkd wyprostowane, kkg ułożone wzdłuż tułowia

-       ruch: zgięcie podeszwowe stopy z jednoczesnym napięciem izometrycznym mięśni czworogłowych ud, 2 serie po 10 powtórzeń

c.   - pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na materacu, kkd wyprostowane, kkg ułożone wzdłuż tułowia

-       ruch: naprzemienne odwodzenie kończyn dolnych z utrzymaniem wyprostu w stawie kolanowym, terapeuta stabilizuje miednicę na wysokości kolców biodrowych przednich górnych, 20 powtórzeń

d.  - pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na materacu, kkd wyprostowane, kkg ułożone wzdłuż tułowia

-       ruch: naprzemienne samodzielne zginanie kończyn dolnych w stawach biodrowych i kolanowych z oporowanym przez terapeutę wyprostem, 20 powtórzeń

e.   - pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na materacu, kkd zgięte ułożone na poduszce wspomagającej poprawne ułożenie kończyn, kkg ułożone wzdłuż tułowia

-       ruch: wyprost w stawie kolanowym, ruch naprzemienny, 2 serie po 10 powtórzeń

f.    pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na materacu, kkd zgięte, terapeuta utrzymuje prawidłowe ułożenie stóp, kkg ułożone wzdłuż tułowia

-       ruch: unoszenie miednicy, 2 serie po 10 powtórzeń

g.   - pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na materacu, kkd wyprostowane, kkg ułożone wzdłuż tułowia

-       jednoczesne unoszenie kończyn górnych, terapeuta redresuje przykurcz stawów barkowych, 2 serie po 10 powtórzeń

h.   - pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na materacu, kkd wyprostowane, kkg ułożone wzdłuż tułowia

-       ruch: jednoczesne odwodzenie kończyn górnych, 2 serie po 10 powtórzeń

i.     - pozycja wyjściowa: leżenie tyłem na materacu, kkd wyprostowane, kkg ułożone wzdłuż tułowia

-       ruch: odwodzenie i przywodzenie horyzontalne, 2 serie po 10 powtórzeń

j. - pozycja wyjściowa: leżenie przodem na materacu, kkd wyprostowane, kkg    zgięte, poduszka ułożona pod brzuchem w celu zmniejszenia hiperlordozy lędźwiowej

-       ruch: wyprost w stawie biodowym, wspomagany przez terapeutę, 20 powtórzeń

k.   - pozycja wyjściowa: leżenie przodem na materacu, kkd wyprostowane, kkg zgięte, poduszka ułożona pod brzuchem w celu zmniejszenia hiperlordozy lędźwiowej

-       ruch: naprzemienne zginanie w stawach kolanowych połączone z redresją ścięgna Achillesa wykonywaną przez terapeutę, 20 powtórzeń

l. - pozycja wyjściowa: leżenie przodem na materacu, kkd wyprostowane, kkg zgięte, dłonie ułożona pod brodą, poduszka ułożona pod brzuchem w celu zmniejszenia hiperlordozy lędźwiowej

-       ruch: unoszenie tułowia, 2 serie po 10 powórzeń

m. - pozycja wyjściowa: leżenie przodem na materacu, kkd wyprostowane, kkg zgięte w stawach barkowych do 170 stopni, wyprostowane w stawach łokciowych, poduszka ułożona pod brzuchem w celu zmniejszenia hiperlordozy lędźwiowej

- ruch: naprzemienne unoszenie kończyn górnych, 2 seria po 10 powtórzeń

n. – pozycja wyjściowa: klęk podparty

-         ruch: naprzemienne unoszenie wyprostowanych kończyn górnych, 2 serie po 10 powtórzeń

o. – pozycja wyjściowa: klęk podparty

-         ruch: naprzemienne unoszenie wyprostowanych kończyn dolnych, 2 serie po 10 powtórzeń

 

KONSPEKT 2

 

CELE REWALIDACYJNE:

Usprawnianie motoryki małej: usprawnianie procesu zwalniania chwytu, poprawianie chwytu, ćwiczenia płynności ruchów, rozluźniania rąk, dłoni, usprawnianie odwodzenia kciuka, ćwiczenia kształtujące chwyt pęsetkowy, opuszkowy. Usprawnianie koordynacji wzrokowo – ruchowej podczas malowania i lepienia. Kształtowanie sprawności manualnej w czasie zajęć plastycznych. Kształtowanie koncentracji uwagi.

FORMY PRACY: terapia indywidualna

POMOCE: blok, kredki, nożyczki, plastelina, papier kolorowy, klej

CZAS PRACY: 1 godzina zegarowa

 

 

ZADANIA:

1. Rysowanie

2. Lepienie z plasteliny.

3. Wycinanie nożyczkami (z zaokrąglonymi końcami) trzymanymi w dwu  pierwszych palcach.

4. Wykonywanie wydzieranek z papieru.

5.     Naklejanie wydzieranek.

 

PRZEBIEG ZAJĘĆ

Na dużej kartce z bloku terapeuta szkicuje kontury pisanki. Zadaniem dziecka jest ozdobienie pisanki różnymi technikami plastycznymi: rysowaniem kredkami, plasteliną, wycinankami, wydzierankami.

 

KONSPEKT 3

 

CELE REWALIDACYJNE:

Poprawa równowagi i nauka różnych sposobów chodzenia.

ZADANIE:

Różne sposoby chodzenia po taśmie o szerokości 5 cm bez utraty równowagi.

POMOCE:

Trzymetrowa taśma.

FORMY PRACY: terapia indywidualna

CZAS PRACY: 1 godzina zegarowa

 

PRZEBIEG ZAJĘĆ

Układamy taśmę na podłodze w prostej linii. Pokazujemy dziecku, jak przejść wzdłuż taśmy w najprostszy sposób. Dziecko wykonuje ćwiczenie. Powtarzamy ćwiczenie, aż dziecko będzie dobrze zachowywało równowagę podczas chodzenia po taśmie. Gdy już opanuje najprostszy sposób chodzenia po taśmie, demonstruj mu inne sposoby :

a. chodzenie do tyłu, noga za nogą;

b. chodzenie bokiem z dostawianiem stóp;

c. posuwanie się do przodu ze stawianiem prawej nogi po lewej stronie taśmy, a lewej po prawej;

d. przeskakiwanie obunóż z jednej strony na drugą;

e. chodzenie bokiem krzyżując stopy;

 

KONSPEKT 4

 

CELE REWALIDACYJNE:

Usprawnianie motoryki małej: usprawnianie procesu zwalniania chwytu, poprawianie chwytu, ćwiczenia płynności ruchów, rozluźniania rąk, dłoni, usprawnianie odwodzenia kciuka, ćwiczenia kształtujące chwyt pęsetkowy, opuszkowy. Usprawnianie koordynacji wzrokowo – ruchowej podczas przygotowywania posiłku. Kształtowanie sprawności manualnej. Kształtowanie koncentracji uwagi.

CELE WYCHOWAWCZE: Wdrażanie do higienicznego przygotowywania potraw. Rozwijanie umiejętności samodzielnego przygotowywania potraw. Wdrażanie do posługiwania się sprzętem kuchennym.

POMOCE:   

Składniki: chleb krojony, masło, serek, ogórek, sól. Sprzęt kuchenny: deska do krojenia, nóż, talerzyk, ściereczka.

FORMA PRACY: terapia indywidualna

CZAS PRACY: 30 minut

ZADANIE: Przygotowywanie kanapek.

 

PRZEBIEG ZAJĘĆ:

Przygotowujemy niezbędny sprzęt kuchenny, potrzebny do przeprowadzenia zajęć. Siadamy z dzieckiem przy stole kuchennym. Sprzęt i potrzebne produkty układamy na stole. Tłumaczymy dziecku poszczególne etapy wykonania kanapek. Pomagamy dziecku przy trudniejszych czynnościach poprzez demonstrację, prosimy dziecko o naśladowanie. Po przygotowaniu kanapek układamy je na talerzyku. Sprzątamy miejsce pracy. Przygotowujemy miejsce spożywania posiłku. Razem z dzieckiem jemy przygotowywane wspólnie kanapki.

 

KONSPEKT 5

 

CELE REWALIDACYJNE:

Usprawnianie motoryki małej: usprawnianie procesu zwalniania chwytu, poprawianie chwytu, ćwiczenia płynności ruchów, rozluźniania rąk, dłoni, usprawnianie odwodzenia kciuka, ćwiczenia kształtujące chwyt pęsetkowy, opuszkowy. Zwiększanie siły mięśni. Usprawnianie koordynacji wzrokowo – ruchowej. Kształtowanie sprawności manualnej. Kształtowanie koncentracji uwagi.

CELE WYCHOWAWCZE: Wdrażanie do czynności dnia codziennego. Rozwijanie umiejętności samodzielnego wieszania prania. Wdrażanie do porządkowania rzeczy.

FORMA PRACY: terapia indywidualna

CZAS PRACY: 30 minut

POMOCE: Klamerki, ścierki, chusteczki, skarpetki, sznurek, koszyk.

 

ZADANIE: Wieszanie ubrań na sznurku i przyczepianie ich klamerkami.

 

PRZEBIEG ZAJĘĆ:

Rozwieszamy sznurek pomiędzy dwoma drzewami lub meblami tak, aby wisiał na wysokości ramion dziecka. Umieszczamy wyprane rzeczy w koszyku, a klamerki w pudełku obok koszyka. Pokazujemy dziecku jak wiesza się daną rzecz, przypinając ją klamerką. Prosimy dziecko o wykonanie zadania. Jeśli zauważymy, że dziecko ma trudności z częścią zadania (na przykład z rozwie­szaniem, lub przypinaniem), ćwiczymy ja oddzielnie przed kontynuacją cało­ści. Na przykład, dajemy dziecku poćwiczyć samo wieszanie skarpetki na sznurku, albo przypinanie klamerek do brzegu pudełka.

 

 

-----------------------------------------------------------

LITERATURA

Zabłocki K. J. (1998), Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii. Wydawnictwo Akademickie „Żak”, Warszawa.

Wyszyńska A. (red.) (1987) Psychologia defektologiczna. PWN, Warszawa.

Łosiowski Z. (red.) (1997), Dziecko niepełnosprawne ruchowo cz.1 Wybrane zaburzenia neurorozwojowe i zespoły neurologiczne. WSiP, Warszawa.

Łosiowski Z., Serejski J. (red.) (1985), Mózgowe porażenie dziecięce. Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Zespół Badań nad Zaburzeniami Nerwowo – ruchowymi i Profilaktyką, Warszawa.

Borkowska M. (red.), (1989), ABC rehabilitacji dzieci cz.2. Wydawnictwo Pelikan, Warszawa.

Mała encyklopedia medycyny (1991) t.3, PWN, Warszawa.

Michałowicz R. (red.), (1993), Dziecięce porażenie mózgowe, PZWL, Warszawa.

Czochańska J. (1987), Neurologia dziecięca, PZWL, Warszawa

 



[1] K. J. Zabłocki (1998), Mózgowe porażenie dziecięce w teorii i terapii. Wydawnictwo Akademickie „Żak”, Warszawa, s.21

[2] A. Wyszyńska (red.) (1987) Psychologia defektologiczna. PWN, Warszawa, s.145

[3] Z. Łosiowski (red.) (1997), Dziecko niepełnosprawne ruchowo cz.1 Wybrane zaburzenia neurorozwojowe i zespoły neurologiczne. WSiP, Warszawa, s.11

[4] Z. Łosiowski, J. Serejski (red.) (1985), Mózgowe porażenie dziecięce. Towarzystwo Przyjaciół Dzieci Zespół Badań nad Zaburzeniami Nerwowo – ruchowymi i Profilaktyką, Warszawa, s.34

[5] M. Borkowska (red.), ABC rehabilitacji dzieci cz.2. Wydawnictwo Pelikan, Warszawa, s.14

[6] Mała encyklopedia medycyny (1991) t.3, PWN, Warszawa, s.14

[7] R. Michałowicz (red.) , Dziecięce porażenie mózgowe. PZWL, Warszawa s,13